يعتبر الكثير من الناس أن الشخير مسألة محرجة أو غير ذات أهمية، لکن عندما يترافق الشخير بصوت عالٍ مع إعیاء أثناء النهار فإن ذلك قد يشير إلى مشكلة أكثر خطورة تدعى انقطاع النفس النومي. ففي اضطراب النوم هذا یتوقف تنفس الشخص بشکل لا إرادی أو ینقطع عدة مرات خلال الليل. التنفس الضحل والتوقفات غير القابلة للتحكم في التنفس كلها أعراض لحالة انقطاع النفس النومي. في بعض الأحيان يتسبب هذا الاضطراب باستیقاظ المصاب به من نومه مذعوراً. كنتيجة للتوقفات والانقطاعات في التنفس الطبيعي فإن كمية أقل من الأوكسجين تنتقل إلى الدماغ وإلى كل أنحاء الجسم، وعندما يتم فتح مجرى الهواء وتعطى إشارة استئناف التنفس فإن ذلك سيدفع المصاب باضطراب انقطاع النفس النومي إلى الشخير أو أخذ نفس عميق أو حتى الاستيقاظ مع شعور بالاختناق واللهاث، وهذا بدوره سيؤدي إلى نوم غير مستقر وبالتالي يشعر المصاب بالإعياء والتعب أثناء النهار مما يؤثر على علاقة المصاب بالآخرين ويهدد صحته. ينصح أطباء الأذن والأنف والحنجرة بعدم تجاهل اضطراب النوم هذا والسعي لعلاجه لما يترك من آثار سلبية طويلة الأمد على صحة المريض وجودة حياته.
يعتبر الشخير أثناء النوم من الأعراض التي قد تشير إلى انقطاع النفس النومي
أسباب انقطاع النفس النومي وأعراضه
قد يحدث انقطاع النفس هذا حوالي 30 مرة في ساعة واحدة خلال النوم، وقد لا يكون المرء على دراية بمئات حالات التوقف عن التنفس التي تحدث أثناء النوم مسببة تدميراً لإيقاع النوم وإعياءً أثناء النهار، وقد لا يفكر الشخص المصاب بسبب محدد للحالة التي يعاني منها، فكل ما يعرفه هو الشعور بالإعياء وفقدان الحيوية والانفعال السريع وعدم الإنتاجية عقلياً وجسدياً مع وجه منتفخ عند الاستيقاظ.
تنشأ الكثير من المشكلات والمضاعفات الخطيرة من قلة النوم الجيد والذي يسببه في هذه الحالة اضطراب انقطاع النفس النومي. قد تحدث المشاكل التالية كنتيجة لعدم علاج انقطاع النفس النومي:
- مرض القلب
- ارتفاع ضغط الدم
- داء السكري
- الاكتئاب
- مشاكل في الكبد
- زيادة الوزن
- الحرمان المزمن من النوم يؤدي إلى الإرهاق أثناء النهار وضعف التركيز ويجعل الشخص المصاب أكثر عرضة للحوادث، وهذا ما يجعل علاج انقطاع النفس النومي مهماً جداً.
أعراض اضطراب انقطاع النفس النومي تشمل ما يلي:
- الشخير المزمن والصاخب كل ليلة تقريباً
- الشعور بالنعاس والإرهاق أثناء ساعات النهار
- الشخير والاختناق واللهاث أثناء النوم
- انقطاعات في التنفس
- الاستيقاظ لأخذ نفس أثناء الليل
- الشعور بالصداع عند الصباح
- جفاف الفم أو التهاب الحلق عند الاستيقاظ
- نقص في التركيز والنسيان
- المزاجية والاكتئاب وبالنزق
إذا كان الشخص يعاني من الشخير فهذا لا يعني أنه يعاني من انقطاع النفس النومي، وإذا كان الشخص مصاباً بانقطاع النفس النومي فإن ذلك لا يعني بالضرورة أنه يعاني من الشخير. العلامة الأكثر تحديداً لانقطاع النفس النومي هي الإرهاق ونقص الطاقة أثناء ساعات النهار، إذ لا يتعارض الشخير عادةً مع نمط النوم وبالتالي فإنه لا يسبب الإعياء والنعاس خلال اليوم التالي.
رغم أنه یجب أن یتم تشخیص انقطاع النفس النومي من قبل مختص، إلا أن شريك السرير الذي يراقب عادات نوم الشخص الآخر ويسجل عملية النوم الخاصة به ويقوم بمقارنتها بقائمة الأعراض التي ذكرناها من قبل قد يكون مفیداً جداً في المساعدة والعلاج المتخصص.
كيف يتم تشخيص انقطاع النفس النومي؟
للتأكد من أن شخصاً ما يعاني من انقطاع النفس النومي يطلب إليه أن يقوم باختبار يدعى تخطيط النوم (Polysomnogram)، حيث يتكون هذا الاختبار من عدة اختبارات تراقب وتسجل نشاط الجسم أثناء النوم، حيث يتم وضع بعض الأقطاب الكهربائية على جبهة الشخص وعلى رأسه من أجل تسجيل الإشارات الكهربائية، وأيضاً يتم وضع حزامين أحدهما حول الخصر والآخر حول الصدر لمراقبة وتسجيل نمط التنفس، ويتم أيضاً وضع مقياس التأكسج على إصبع المريض لقياس مقدار الأكسجين الموجود في الدم أثناء النوم، وبعد ذلك يقوم الطبيب المختص بدراسة ما تم تسجيله وتحديد فيما إذا كان الشخص يعاني من انقطاع النفس النومي أم لا. يمكن إجراء هذا الاختبار في المختبر أو في المتشفى أو حتى في المنزل.
كيف یتم علاج انقطاع النفس النومي؟
يوجد نوعان من العلاجات المتاحة لانقطاع النفس النومي يشملان العلاجات الطبيعية أو العلاج عن طريق الأجهزة أو الجراحة، حيث تتضمن العلاجات الطبيعية تغييرات في نمط الحياة مثل تخفيف الوزن والإقلاع عن التدخين والإقلاع عن شرب الكحول…. إلخ.
سنقوم هنا فقط بتسمية العلاجات وسنناقش العمليات الجراحية المتعددة لمشكلة انقطاع النفس النومي بشكل أكثر تفصيلاً.
الخيارات الأخرى لعلاج انقطاع النفس النومي تتضمن ما يلي:
- CPAP (الضغط المستمر الإيجابي على المجرى الهوائي) الذي يشير إلى إبقاء المجاري الهوائية مفتوحة واستنشاق تيار لطيف ومستمر من هواء ذي ضغط موجب عبر قناع.
- MRD (جهاز إعادة تموضع الفك السفلي) الذي يزيد المساحة خلف اللسان عن طريق تثبيت الفك في وضع أمامي. قد تكون لهذا الإجراء آثار جانبية من ألم الأسنان والفك.
- الجراحة: يتم إجراء العديد من العمليات الجراحية لتوسيع المجاري الهوائية وإزالة الأنسجة الرخوة المعيقة واستئصال اللوزتين المتضخمتين.
في بعض الأحيان قد يحتاج الشخص إلى الخضوع للعلاج الجراحي وغير الجراحي.
جراحات علاج انقطاع النفس النومي في ايران والعالم
1. ترميم الحنك والبلعوم ولهاة الحلق (Uvulopalatopharyngoplasty – UPPP)
هذا النوع من جراحات علاج انقطاع النفس النومي هو إجراء يزيل فيه الجراح الأنسجة من مؤخرة الفم وأعلى الحلق، وخلال هذا الإجراء ستتم إزالة الأنسجة الزائدة في الحلق من أجل توسيع مجرى الهواء، حيث يمكن أن يتم لتقليم أنسجة سقف الحلق وقد تكون هناك حاجة لاستئصال قنطرة البلعوم وإعادة توضيع بعض عضلات الحنجرة من قبل الطبيب الجراح، كما أن اللهاة تُطوى نحو الأنسجة الرخوة لسقف الحلق في هذه الجراحة.
جراحة ترميم الحلق والبلعوم ولهاة الحلق لمعالجة انقطاع النفس النومي
رغم أن هذا العلاج هو النوع المستخدم بشكل أكثر شيوعاً من أجل علاج انقطاع النفس النومي إلا أنه لا يعالج الحالات المتوسطة إلى الشديدة في انقطاع النفس النومي، وقد يحتاج الشخص إلى الخضوع إلى عمليات جراحية للجهاز التنفسي العلوي الذي يستهدف مواقع أخرى في الشعب الهوائية العليا أو قد يحتاج أيضاً لمواصلة استخدام العلاجات غير الجراحية.
لجراحة UPPP آثار سلبية غير سارة أهمها:
- صعوبات في البلع
- مشاكل في الكلام
- اضطرابات في حاسة التذوق
- اضطرابات في حاسة الشم
- قصور بلعومي
- قصور أنفي
- ألم بالفم وتورم والتهاب ونزيف
- جفاف في الفم
- النعاس ومرور فترات من عدم التنفس ليس بسبب انقطاع النفس النومي بحد ذاته وإنما بشكل مرتبط بالأدوية التي يتم تناولها لتخفيف الألم
- تضيق مجاري الهواء في الأنف والحنجرة
2. تقليل الأنسجة الضخمة باستخدام التردد الراديوي (RFVTR)
يستخدم هذا العلاج بالترددات الراديوية من أجل حالات خفيفة إلى معتدلة من انقطاع النفس النومي، يتم في هذا الإجراء تقليص الأنسجة حول الحلق وشدها عن طريق إجراء كي مضبوط للمنطقة، ويمكن أيضاً تطبيق هذا الإجراء على اللسان واللوزتين والأنسجة الرخوة لسقف الحلق.
3. رأب الحاجز الأنفي أو الوتيرة (Septoplasty) ورأب المحارات الأنفية (Turbinates)
رأب الحاجز الأنفي
تستخدم جراحة الحاجز الأنفي (جراحة الوتیرة) على نطاق واسع للمساعدة في حالات الانسداد الأنفي، في بعض الأحيان تكون هذه الجراحة جزءاً أساسياً من عمليات جراحية أخرى مثل جراحة الجيوب الأنفية أو إزالة الأورام الأنفية. الوتيرة هي حاجز يفصل بين جانبي الأنف ويتكون من عظمة وغضروف، وهو مغطى بطبقة من الغشاء المخاطي الذي يعمل مثل الجلد ويحمي العظمة والغضروف، وعندما ينحرف هذا الحاجز فقد يؤدي إلى انسداد الأنف. باستخدام هذين الإجراءين يتم فتح الممر الأنفي ويتم تحسين تدفق الهواء عبر الأنف، حيث يعملان على استقامة الحاجز الأنفي المنحرف مما يعني استقامة العظم والغضروف.
رأب الحاجز الأنفي لمعالجة انقطاع النفس النومي
أثناء إجراء جراحة انقطاع النفس النومي هذه يجب رفع الغشاء المخاطي من أجل السماح بالوصول إلى العظم والغضروف، يمكن إعادة تشكيل الغضروف والعظام وأحياناً إزالة أجزاء منها ثم تتم إعادة الغشاء المخاطي. لهذا الجزء من الأنف – أي الحاجز الأنفي – ذاكرة، لذلك قد يعود إلى شكله السابق وينحني إلى شکله الأصلي بعد الجراحة. تتم هذه العملية الجراحية في غرفة العمليات وتحت التخدير، وعادة ما تجرى هذه العملية تحت التخدير العام، لكن إذا كان هناك خيار للتخدير الموضعي فإن هذا الأمر سيناقشه الطبيب مع المريض ويساعده على تحديد الخيار المناسب.
العناية بعد عميلة رأب الحاجز الأنفي
سيكون هناك ألم بعد الجراحة وإحساس بالاختناق الأنفي وإفرازات خفيفة في الأنف، لكن الألم يميل لأن يكون خفيفاً وقابلاً للسيطرة عليه باستخدام أقراص المسكنات، والسبب وراء الشعور بالاختناق هو وجود تورم بالأنف بعد الجراحة لكن هذا سيتحسن تدريجياً بعد الجراحة، أما الإفرازات فهي عبارة عن مخاط ودم وهي أمر طبيعي أثناء فترة النقاهة. قد يحتاج الأمر في بعض الأحيان إلى استخدام المحاليل الملحية لترطيب الأنف، بكل الأحوال يجب إعطاء هذه التوجيهات وغيرها من قبل الطبيب المعالج.
رأب المحارات الأنفية
المحارات الأنفية هي هياكل منحنية داخل جوانب الأنف وهي مصنوعة من العظام والأنسجة الرخوة، وقد تتضخم الأنسجة الرخوة أو العظام لعدة أسباب مثل الحساسية. إن أكثر الحالات ازعاجاً هي تضخم الأنسجة الرخوة وتورمها وتسمى المحارات الضامة. تتوفر أيضاً خيارات طبية للمساعدة في تقليل حجم المحارات الأنفية، لكن الخيار الآخر هو جراحة رأب المحارات الأنفية.
رأب المحارات الأنفية من أجل علاج انقطاع النفس النومي
في كثير من الحالات يتم اجراء جراحة رأب المحارات الأنفية جنباً إلى جنب مع جراحة رأب الحاجز الأنفي، في جراحة المحارات من المهم عدم إزالة كل المحارة نهائياً لأنها ستؤثر فعلياً على وظيفة المحارات، كما أن إزالتها بالكامل تؤدي إلى أنف قشري وجاف جداً. قد تنمو المحارات بعد الجراحة، ولهذا قد يلزم تكرار العملية عند الضرورة. في بعض جراحات رأب المحارات يتم تخفيض حجم المحارات دون إزالة الأنسجة الرخوة أو العظام للمحارة، مثلاً في عمليات رأب المحارات باستخدام أجهزة البلازما والكي والتردد الراديوي يتم تسخين جزء من المحارة باستخدام جهاز خاص، ثم يأخذ النسيج شكل الجزء الساخن من المحارة تدريجاً مما يؤدي إلى تقلص حجم المحارة. في إجراءات أخرى تتم إزالة جزء من المحارة لكن من المهم ترك كمية كبيرة من المحارة سليمة للمساعدة في ترطيب الهواء الذي يمر عبر الأنف وتدفئته.
العناية بعد جراحة المحارات الأنفية
تماماً مثل جراحة رأب الحاجز الأنفي يمكن أن يتوقع المريض اختناقاً أنفياً وألماً وتعباً وافرازات، حيث يمكن السيطرة على الألم باستخدام مسكنات الألم الاعتيادية. ينتج الاختناق عن التورم داخل الأنف كما أن الافرازات هي دم ومخاط يأتيان من الأنف، وهذا أمر طبيعي أثناء فترة النقاهة بعد العملية.
الأعراض الجانبية لجراحتي رأب الحاجز الأنفي والمحارات الأنفية
- تنميل الأنف والفم
- الالتهاب
- متلازمة الصدمة السمية
- النزيف
- ثقب في الحاجز الأنفي
- تسرب السائل الشوكي
4. تقديم العضلة الذقنية اللسانية
يتكون اللسان من عضلات، ويمكن لهذه العضلات أن تسترخي أثناء النوم وتتراجع إلى الوراء مسببة انسداداً في منطقة الحلق واللسان. أكبر عضلة في اللسان تسمى العضلة الذقنية اللسانية وتقع في المركز وترتبط مع كل من الجزء السفلي للسان وأسفل الأسنان.
جراحة تقديم العضلة الذقنية اللسانية
في جراحة تقديم العضلة الذقنية اللسانية يتم إجراء ثقب صغير أو قطع عظمي صغير في الجزء الأمامي من الفك السفلي، يتم بعد ذلك تحريك هذا العظم مع الحديبة الذقنية إلى الأمام ووصلهما مع الفك السفلي إما عن طريق برغي واحد أو صفيحة أو عدد من البراغي. يتم إجراء عملية انقطاع النفس النومي هذه إلى جانب عمليات جراحية وعلاجات أخرى ونادراً ما تجرى لوحدها من أجل معالجة اضطراب انقطاع النفس النومي.
العناية ما بعد جراحة تقديم العضلة الذقنية اللسانية
بإمكان معظم المرضى مغادرة المشفى في غضون أيام قليلة لكن يجب أخذ التعليمات التالية بعين الاعتبار أثناء فترة النقاهة:
- النوم بزاوية 45 درجة لبضعة أيام
- اتباع حمية غذائية على السوائل أو الأطعمة الطرية في الأسابيع القليلة الأولى بعد الجراحة
- شرب كمية كافية من الماء والسوائل لتجنب الجفاف
- تناول مسكنات الألم
- تجنب ممارسة التمارين الرياضية والأنشطة القاسية لتجنب أية مضاعفات لكن يمكن الحفاظ على إجراء نشاطات روتينية خفيفة كالمشي.
5. تعليق العظم اللامي
تعليق العظم اللامي هو إجراء جراحي آخر لاضطراب انقطاع النفس النومي. يوجد عظم على شكل حرف U في الرقبة يتصل به اللسان وأجزاء أخرى من الحلق، في هذا الإجراء يتم سحب العظم اللامي إلى الأمام وتثبيته في مكان مناسب.
جراحة تعليق العظم اللامي
الآثار الجانبية لجراحة تعليق العظم اللامي
- تنميل في الشفة والذقن
- وزمة
- استسقاء
- صعوبة مؤقتة في البلع
- شهقة قوية عند أخذ النفس
- التهاب في مكان العملية
6. استئصال اللسان الناصف
في بعض حالات انقطاع النفس النومي ينصح بإزالة جزء من القسم الخلفي للسان وذلك عن طريق إجراء عملية جراحية تسمى استئصال اللسان الناصف (الجزء من اللسان الواقع في خط الوسط)، يمنع هذا الإجراء انسداد مجرى الهواء عن طريق جعل السان أصغر ويتم تحت التخدير العام.
شكل توضيحي لجراحة استئصال اللسان الناصف
باستثناء شق صغير على الرقبة لوضع مصرف بلاستيكي لا توجد شقوق خارجية أخرى وتتم هذه الجراحة من خلال فم مفتوح، لكن تعتبر هذه الجراحة غير شائعة.
الآثار الجانبية لاستئصال اللسان الناصف
- النزيف
- الالتهاب
- خدر في اللسان ووخز
- صعوبة في البلع
- ضعف في اللسان
- أذية للأسنان
- الحاجة إلى جراحات أخرى
- الغثيان والإمساك
العناية في فترة ما بعد استئصال اللسان الناصف
- عادة ما يخرج المريض من المشفىبعد يوم أو يومين من إجراء العملية
- الثلج في الفم قد يساعد في تخفيف الألم والتورم خلال أول يومين إلى ثلاثة أيام بعد العملية
- ينصح بشرب كمية كافية من السوائل
- يمكن استخدام المضادات الحيوية للوقاية من الالتهاب في مكان الجراحة
- يجب على المريض تجنب النشاطات الشاقة
- النوم بزاوية 45 درجة أمر مفيد
- الالتزام بالمواعيد مع الطبيب المختص بعد الجراحة أمر ضروري
7. تقديم الفكين
يستخدم هذا النوع من الجراحة من أجل حل مشكلة انقطاع النفس النومي في الحالات الشديدة، في هذه الجراحة يتم تقديم الفك العلوي والفك السفلي إلى الأمام، وعادة ما تجرى هذه الجراحة في وقت واحد مع جراحة العضلة الذقنية اللسانية.
يشمل هذا الإجراء قطع جزء من الفك، وهو أمر يشفى مع مرور الوقت وفي غضون أشهر. سيتم إغلاق فك المريض بتثبيته باستخدام أسلاك لبضعة أيام بعد الجراحة.
كيفية إجراء جراحة تقديم الفكين
جراحة علاج انقطاع النفس النومي هذه هي الأكثر فعالية من أجل انقطاع النفس النومي، لكنها لا تكون عادةً هي الخيار الأول ولا يتم اللجوء إليها إلا بعد فشل العلاجات السابقة، وفترة التماثل للشفاء في هذه العملية أطول بالمقارنة مع العمليات الجراحية الأخرى لعلاج انقطاع النفس النومي، وإجراء هذه العملية أصعب بالنسبة للطبيب الجراح كما أن فترة نقاهتها أصعب بالنسبة للمريض.
8. غرسات سقف الحنك (غرسات الدعامة)
يتم إجراء هذه العملية الجراحية للتخلص من الشخير ويم إجراؤها كذلك من أجل الأشخاص المصابين باضطراب انقطاع النفس النومي، يتم هذا الإجراء تحت التخدير الموضعي والتخدير الواعي وفي عيادة الطبيب، حيث يتم إدخال غرسات داعمة صغيرة بطول 18 مم وقطر 1.5 مم على سقف الحنك الرخو مما يمنع انسداد مجرى الهواء عن طريق تقوية الأنسجة، هذا الإجراء بسيط وفعّال.
غرسات سقف الحنك من أجل التخلص من الشخير ومعالجة انقطاع النفس النومي
9. جراحة تخفيف الوزن من أجل علاج انقطاع النفس النومي
يوصى بإجراء جراحة إنقاص الوزن للأشخاص الذين لديهم مشاكل صحية أخرى وبنفس الوقت يمكن استخدامها من أجل معالجة مشكلة انقطاع النفس النومي.
10. جراحة رأب لهاة الحنك بمساعدة الليزر (Laser-Assisted Uvuloplasty – LAUP)
يقوم الجراح بشد الحنك الرخو عن طريق إجراء عدة جروح في مؤخرة الفم وعلى الحنك الرخو باستخدام الليزر، باستخدام هذا الإجراء فإنه ستتم إزالة جزء من لهاة الحنك ويتم تقليمها تدريجياً في عدة زيارات لعيادة الطبيب، مزايا هذا الإجراء:
- يتم إجراء هذه العملية في عيادة الطبيب
- أقل ألماً من عملية UPPP
- آثارها الجانبية أقل من عملية UPPP
- عيب هذا الإجراء أنه أقل فعالية
11. ثقب الرغامى (Tracheostomy)
في جراحة علاج انقطاع النفس النومي هذه يتم تأمين مجرى هواء بديل جراحياً عن طريق إنشاء ثقب في القصبة الهوائية (الرغامى)، ثم يتم وضع أنبوب رغامي داخل الثقب ويتم تثبيته بواسطة حزام، هذا الإجراء فعال حقاً لكن بسبب الطبيعة الجائرة لهذه العملية فمن النادر أن يتم اختيارها كخيار أول للعلاج ما لم تفشل العلاجات الأخرى ويبقي هذا الخيار هو الوحيد، أثناء النهار يتم إدخال الأنبوب لمساعدة المريض على التنفس وفي الليل يمكن فتحه وترك المريض يتنفس من تلقاء نفسه دون حدوث أي انسداد في الحلق.
جراحة علاج انقطاع النفس النومي في ايران
يتم إنجاز جراحات متنوعة من أجل علاج انقطاع النفس النومي في ايران. ومن أجل معرفة الخيار الأنسب للمريض فإنه يجب أن يخضع لبعض الفحوصات التي تساعد الأطباء على اكتشاف السبب الدقيق لاضطراب انقطاع النفس النومي. إحدى التقنيات الجديدة التي يستخدمها الأطباء الإيرانيون أيضاً هي استخدام منظار داخلي لفحص الجهاز التنفسي العلوي والعثور على أية عوائق في مجرى الهواء تسبب انقطاع النفس النومي.
يوفر متخصصو الأذن والأنف والحنجرة في إيران جراحات لمعالجة اضطرابات انقطاع النفس النومي في المستشفيات والعيادات التخصصية في طهران ومشهد وإصفهان وشيراز وتبريز وجزيرة كيش.
تكلفة جراحة علاج انقطاع النفس النومي في ايران
تكلفة جراحة علاج انقطاع النفس النومي في ايران أقل بكثير منها في البلدان الأخرى، وبينما قد لا ينصح بالسفر إلى إيران لمجرد إجراء عملية توقف النفس النومي لكن يمكنك الحصول على هذا العلاج أثناء وجودك في إيران لإجراء علاجات رئيسية أخرى. إذا كنت تفكر في علاج طبي أو تجميلي في إيران (مثلاً عملية تجميل الأنف) وكنت في نفس الوقت تعاني من مشكلة الشخير (أو بالأحرى زوجك أو زوجتك تعاني من هذا أكثر منك!) فإنه يمكنك التخطيط لرحلة طبية إلى إيران بحيث تصيد عصفورين بحجر واحد. أطباء الأذن والأنف والحنجرة في إيران بما في ذلك المتخصصون بجراحات التجميل قادرون على إجراء جراحة علاج انقطاع النفس النومي في ايران بعدة وسائل وذلك بناء على حالتك.
https://ariamedtour.com/ar/wp-content/uploads/2021/11/Hiba-from-Syria.jpg
250
250
رضا رستگار
https://ariamedtour.com/ar/wp-content/uploads/2019/10/Logo-new.png
رضا رستگار2021-11-30 10:42:532022-11-27 11:45:26ارتياح كبير لفتاة سورية بعد استئصال ورم أذن من قِبل جراحة إيرانية
